Лечение шизофрении: нейролептики, психотерапия и реабилитация

Как лечат шизофрению

Базовым классом лекарств и для снятия острых симптомов шизофрении, и для длительной профилактики рецидивов психиатры называют антипсихотические средства (нейролептики). Но одних таблеток мало: по документам Минздрава, психосоциальная терапия и реабилитация наряду с лекарствами - необходимые и дополняющие друг друга части лечения. Ведёт его врач-психиатр.

Цель лечения - ремиссия, то есть полное или существенное исчезновение симптомов с возвращением, насколько возможно, к прежней жизни. Чем раньше выявлено заболевание и начато лечение, тем больше шансов приостановить его. Наиболее активный период болезни - первые 5 лет после первого психоза, поэтому эти годы особенно важны.

Лечиться предпочтительно в наименее ограничительных условиях: амбулаторно или в дневном стационаре, а в круглосуточный стационар обычно попадают при остром психозе. О том, почему возникает болезнь, рассказывает статья «Причины шизофрении».

Этапы лечения шизофрении

В медикаментозном лечении шизофрении российские психиатры (Мосолов и соавт., 2014) выделяют три этапа:

• Купирующая терапия. Начинается сразу после предварительного диагноза и длится до клинической ремиссии; для полного контроля над состоянием обычно нужно 6-8 недель.
• Стабилизация (долечивание). Эффективную терапию продолжают до устойчивой ремиссии, обычно от 3 до 9 месяцев, в среднем около полугода от начала острой фазы. На этом этапе важно вовремя заметить начинающийся рецидив.
• Противорецидивная терапия. Шизофрения обычно течёт хронически и с обострениями, поэтому большинству больных нужна длительная поддерживающая терапия, чаще амбулаторная.

Важно понимать сроки. Оценить, помогает ли препарат, можно не раньше чем через 4 недели, а менять его из-за недостаточного эффекта рекомендуют только после 4-6 недель приёма при хорошей переносимости. Улучшение не наступает за несколько дней, и это не повод бросать лечение. Ремиссию психиатры констатируют, когда улучшение держится не меньше шести месяцев.

Типичные и атипичные нейролептики

Антипсихотики (нейролептики) подавляют дофаминовую передачу, блокируя дофаминовые рецепторы второго типа, и за счёт этого снимают бред, галлюцинации и возбуждение. Слово «нейролептик» исторически связано с тем, что старые препараты нередко вызывали неврологические, в первую очередь двигательные, нарушения (Давыдов и соавт., 2006).

К антипсихотикам первого поколения относятся, например, галоперидол и хлорпромазин, ко второму - рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол, клозапин. Конкретный препарат, дозу и длительность приёма подбирает только врач-психиатр; менять или отменять препарат самостоятельно нельзя. В России зарегистрированы антипсихотики обоих поколений, и все они отпускаются по рецепту. Об одном из них, кветиапине, и рисках его немедицинского употребления - статья «Кветиапин».

Что лучше: типичные или атипичные нейролептики

Представление «атипичные - новые, значит лучше» упрощает картину. По российским рекомендациям, при первом эпизоде шизофрении препаратами первого выбора могут быть и типичные, и атипичные антипсихотики, а при длительной терапии они не отличаются по степени уменьшения симптомов. Атипичным отдают предпочтение из-за меньшего риска двигательных побочных эффектов, особенно поздней дискинезии, и потому, что их реже бросают.

Если типичный препарат помогает и не вызывает выраженных побочных эффектов, менять его на атипичный не рекомендуется. Деление на поколения к тому же условно: внутри каждого из них препараты сильно различаются, и некоторые атипичные довольно часто дают двигательные нарушения, а некоторые типичные - редко (Дробижев, Овчинников, 2010).

Поэтому выбор строится на соотношении эффективности и переносимости у конкретного человека. Врач учитывает прошлый опыт лечения, форму препарата, сопутствующие болезни и другие лекарства и стремится к минимальной эффективной дозе. В одном петербургском исследовании (Кушнерев и соавт., 2026) на атипичные препараты пришлось 76,2 % назначений.

Сколько лечиться

Антипсихотики в несколько раз снижают вероятность рецидива по сравнению с плацебо. Сроки поддерживающей терапии в российских рекомендациях такие:

Если прекратить терапию в течение 1-2 лет после острого психоза, риск рецидива высок. В информации для пациентов сказано, что вопрос об отмене может ставиться не раньше чем через год после первого приступа и через 5 лет при повторных, если за это время не было признаков болезни. Но даже отмена после многолетнего «стабильного» периода связана с риском возобновления заболевания, поэтому точный срок определяет врач индивидуально.

Психиатры сравнивают это с другими хроническими болезнями, например гипертонией и диабетом: стойкий результат достигается только при длительном непрерывном лечении.

Почему нельзя бросать лечение самому

Хорошее самочувствие - результат лечения, а не признак того, что лекарства больше не нужны. В НМИЦ ПН им. Сербского (Бурыгина и соавт., 2024) подчёркивают: несоблюдение режима поддерживающей терапии и её самовольная отмена приводят к декомпенсации и рецидиву, повышают риск и частоту госпитализаций. Нарушение приёма лекарств оборачивается и антисоциальным и суицидальным поведением, и финансовым бременем для семьи (Лутова, 2012).

Опасна и резкая отмена: по данным Мосолова (2018), в отличие от постепенной, она чаще приводит к рецидиву психоза. Похожий принцип действует и для других психотропных лекарств, об этом - статья «Синдром отмены антидепрессантов». По обобщённым зарубежным данным (Cochrane, 2020), при прекращении лечения риск рецидива в течение года почти в три раза выше.

Пролонгированные уколы вместо ежедневных таблеток

Инъекционные антипсихотики пролонгированного действия есть среди препаратов обоих поколений. После одной инъекции они поддерживают нужную концентрацию в крови долго, обычно от 2 недель до 3 месяцев. По эффективности достоверных различий с таблетками нет, а для профилактики рецидивов при длительной терапии их прямо рекомендуют.

• Плюсы: максимальная непрерывность лечения и надёжный контроль приёма, более удобный режим, который сглаживает ощущение привязанности к лекарствам, меньший риск случайной или намеренной передозировки.
• Минусы: меньше гибкости, долгий подбор дозы, долгое выведение препарата при побочных эффектах, местные реакции в месте укола.

Такой вариант особенно подходит тем, кому трудно не пропускать приём таблеток (Мосолов и соавт., 2014). Обычно лечение начинают в стационаре сразу после снятия острого психоза, а схему и интервал между уколами определяет врач.

Побочные эффекты и контроль здоровья

Двигательные (экстрапирамидные) нарушения - скованность, дрожь, мышечные спазмы, неусидчивость, непроизвольные движения. Чаще они возникают при приёме типичных препаратов. Поздняя дискинезия, по разным оценкам, выявляется у 10-50 % получающих антипсихотики, на атипичных препаратах реже, у 5-20 %. Многие двигательные нарушения потенциально обратимы (Вайман и соавт., 2019), а средства для их коррекции назначает только врач и не всем подряд.

Обменные нарушения - прибавка веса, повышение сахара и холестерина, давления - чаще бывают при атипичных препаратах. Сама шизофрения тоже связана с повышенным риском диабета: 11-23 % против 8,5 % в общем населении. Гормональные сдвиги из-за пролактина, сонливость и изменения на ЭКГ тоже учитывают при выборе препарата.

Поэтому вес и объём талии, давление, сахар и холестерин натощак, анализ крови и ЭКГ проверяют до начала лечения и регулярно во время него. В подавляющем большинстве побочные эффекты обратимы и исчезают после отмены препарата, но отменять или заменять его решает врач.

Мифы о нейролептиках

• «Нейролептики делают овощем». Апатия и заторможенность бывают проявлением самой шизофрении, депрессии или побочным эффектом неподходящего препарата, и разбирается в этом врач. Антипсихотики, наоборот, улучшают социальное функционирование и качество жизни, а побочные эффекты решаются заменой препарата, а не отменой лечения.
• «Стало лучше - можно бросить». Самочувствие держится благодаря лечению; отмена в первые 1-2 года после психоза связана с высоким риском рецидива.
• «Атипичные безвредны, типичные тяжёлые». У каждого поколения свои риски: у типичных чаще двигательные, у атипичных - обменные нарушения.
• «Психотерапия заменит таблетки». Психотерапия и реабилитация работают вместе с лекарствами, а не вместо них.
• «Достаточно реабилитационного центра». Лечение психоза и наркомании проводят в медицинских организациях, реабилитационный центр - следующий этап.

По зарубежным данным (Финляндия, 2020), длительный приём антипсихотиков не увеличивал число тяжёлых соматических болезней, требующих госпитализации, и был связан со значительно меньшей смертностью.

Чаще всего человек бросает лечение не потому, что не верит врачу, а потому, что ему стало лучше и хочется поскорее забыть о болезни. Близкие в этот момент тоже выдыхают и перестают напоминать. Но именно спокойный период - время закрепить результат: продолжать лечение, ходить к психотерапевту, возвращаться к учёбе и работе. Если таблетки мешают жить, об этом нужно сказать врачу, а не молча их выбросить.

Кузнецов Владимир Борисович, эксперт в сфере наркологии, психолог, аддиктолог

Если лечение не помогает

О терапевтической резистентности говорят, когда нет эффекта от двух полноценных курсов антипсихотиков длительностью 4-6 недель. Но первым шагом врач проверяет, принимается ли лекарство на самом деле, при возможности по его концентрации в крови: «не помогает» часто означает, что таблетки пропускают.

При настоящей резистентности есть отдельный алгоритм. Препаратом выбора в этом случае российские рекомендации называют клозапин, при нём обязателен регулярный контроль крови и работы сердца. При недостаточном эффекте врач может добавить к лекарствам электросудорожную терапию или транскраниальную магнитную стимуляцию. Все эти решения принимает только психиатр.

Психотерапия при шизофрении

Психотерапия при шизофрении работает вместе с лекарствами. Когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), ограниченную во времени и структурированную, рекомендуют на этапе стихания психоза и в ремиссии, в том числе людям с нарушениями социального познания. Большая тяжесть болезни и выраженные нарушения мышления не являются абсолютным противопоказанием к ней.

Семейную терапию рекомендуют, когда нарушены отношения в семье. Семья - самый значимый источник поддержки, но враждебная, критичная, слишком эмоциональная атмосфера дома может провоцировать обострения; после семейной терапии человеку легче противостоять стрессу. Поведенческая семейная психотерапия снижает частоту обострений и госпитализаций (Денисенко, 2011).

Насколько это важно, показывают обобщённые данные: присоединение психотерапевтических и психосоциальных воздействий к лекарственному лечению снижает частоту рецидивов в среднем на треть (Вид, Лутова, 2018, НМИЦ ПН им. Бехтерева). Женщине, которая лечилась в психиатрии после нескольких приёмов ЛСД, на форуме советуют полное обследование, лечение в профильных учреждениях и психотерапевта, - тема «Беда! Ищу помощь! Совет».

Реабилитация и психообразование для семьи

Психосоциальная реабилитация возможна на любом этапе помощи. В неё входят:

• Психообразование для пациента и родственников: что за болезнь, зачем лечение, как заметить первые признаки обострения. У этого метода самый высокий уровень рекомендации; он снижает частоту рецидивов, помогает соблюдать режим лечения и сокращает время в стационаре, а с участием семьи работает лучше.
• Тренинг социальных навыков для общения и повседневных дел.
• Когнитивная ремедиация и метакогнитивный тренинг - тренировки памяти, внимания и мышления после острого периода.
• Программы поддерживаемого трудоустройства для возвращения к работе.

Нагрузка на семью при этом высока: в одном исследовании у 69 % опекающих родственников бремя ухода было средним или высоким (Лутова, Макаревич, 2020). Групповые занятия для родственников проводят при диспансерах и стационарах, и близким стоит на них ходить.

22-летний парень после марихуаны, амфетамина и галлюциногенов описывает тревогу, подозрительность, провалы внимания и медленное восстановление; ему советуют полный отказ от веществ, режим и психиатра, - тема «Восстановление личности».

Что делать, если близкий отказывается лечиться

Отказ от лечения при шизофрении - частая проблема. По разным оценкам, режим терапии нарушают в среднем около 50 % больных, и наибольший риск приходится на первые 9 месяцев после выписки (Данилов и соавт., 2013). По данным, которые приводят томские психиатры (2018), после первого психоза 53,6 % прекратили поддерживающую терапию в течение года, а в ПНД Москвы регулярно получали лечение только 41,9 % (Шашкова, Семенова, 2019). Главная причина - человек не считает себя больным; мешают также страх побочных эффектов и стигма в семье, на работе и среди друзей.

Помогают психообразование, честное обсуждение побочных эффектов с врачом, пролонгированные формы и участие семьи. По закону психиатрическую помощь оказывают добровольно, а человек вправе отказаться от лечения; врач обязан объяснить цели, риски и последствия отказа. Госпитализация без согласия возможна, только если расстройство тяжёлое и человек опасен для себя или окружающих, беспомощен или без помощи его здоровью будет нанесён существенный вред (ст. 29 закона № 3185-1). Тогда звоните 103 или 112.

Сестра пишет о брате с голосами и бредом преследования на фоне гашиша и алкоголя, который отказывается от врача; ей советуют психиатра и вызов неотложной помощи, - тема «Это уже всё? Бесполезно?». Если вы не знаете, как уговорить близкого лечиться, позвоните на горячую линию помощи зависимым и их родственникам: 8 (800) 551-07-01. Там проконсультируют и подскажут, где в вашем городе можно получить помощь.

Лечение шизофрении при употреблении наркотиков и алкоголя

У людей с шизофренией проблемы с алкоголем и наркотиками встречаются намного чаще, чем в среднем: не менее трети больных злоупотребляют ПАВ (Шитов и соавт., 2009). Злоупотребление алкоголем и наркотиками психиатры относят к факторам неблагоприятного течения болезни, а каннабис и стимуляторы могут запустить её у предрасположенных людей.

«Лечиться» веществами не получается. В журнале НЦПЗ (Асадуллин, Гасенко, 2025) подчёркивают: большинство исследований не нашли связи между употреблением ПАВ и улучшением симптомов, а самоотчёты об облегчении противоречат объективным наблюдениям, которые указывают на обострение. Наркотики и алкоголь повышают вероятность повторной госпитализации и мешают соблюдать режим лечения. В Москве (Дмитриева, Костюк, 2026) среди пациентов, чья госпитализация была связана с употреблением, от поддерживающей терапии отказывались 47,3 %, а среди остальных - 24,2 %.

Лечат обе болезни. Сначала снимают психоз, затем нужно лечение зависимости, длительная антипсихотическая терапия и психосоциальная помощь, семью вовлекают в программу. Лечение наркомании по закону проводят только в государственных и муниципальных медицинских организациях, а реабилитационный центр - следующий этап; о приёме людей, состоящих на учёте у психиатра, решают по диагнозу и состоянию, - тема о приёме в реабилитационный центр. Отличить психоз от наркотиков от шизофрении помогает время без веществ, подробнее - в главе «Наркотический психоз: как отличить от шизофрении».

Мать пишет, что таблетки от психиатра не помогают дочери с диагнозом шизофрении, пока та употребляет; ей советуют говорить с лечащим психиатром, - тема «Дочь и зять стали наркоманами». Другая мать сначала подозревала у 17-летнего сына шизофрению, а дело оказалось в «солях» или спайсе, - тема «Прошу совета». Какую помощь бесплатно оказывают государственные наркологические учреждения и что предлагают частные клиники, расскажут на горячей линии помощи зависимым и их родственникам: 8 (800) 551-07-01. Об отдельных веществах - статьи «Марихуана», «Спайс» и «Соль».

Куда обратиться

Диагностикой и лечением шизофрении занимаются врачи-психиатры в психоневрологическом диспансере, психиатрической больнице или лицензированной клинике. Сведения об обращении и диагнозе составляют врачебную тайну. Психиатрическое диспансерное наблюдение устанавливают не всем, а при хронических тяжёлых или часто обостряющихся расстройствах, и прекращают при выздоровлении или значительном и стойком улучшении.

• При употреблении ПАВ. Нужна и помощь психиатра-нарколога. Наркологическую помощь оказывают с добровольного согласия (закон № 3-ФЗ), диспансерное наблюдение устанавливают только с согласия, а ремиссией считают воздержание не менее года (приказ № 10н).
• Близким. Психообразовательные занятия для родственников при диспансере или стационаре; при двойном диагнозе - материал «Созависимость». Как выбрать реабилитационный центр, подскажет чек-лист.
• Телефоны. Скорая - 103 или 112. Анонимная консультация по зависимостям - по телефону нашей горячей линии: +7 (995) 222-74-64, круглосуточно. Горячая линия помощи зависимым и их родственникам: 8 (800) 551-07-01, круглосуточно.

При угрозе жизни звоните 112 или 103. Информация на этой странице не заменяет консультацию врача.