Метадон: наркотик с долгим действием и тяжёлой ломкой

Что такое метадон

Метадон - синтетический опиоид и наркотик, обезболивающее средство, которое получают химическим путём, без опийного мака. Как указано в работе токсикологов НИИ скорой помощи им. Джанелидзе, первый образец синтезировали в Германии в 1937 году: в годы Второй мировой войны стране требовалась замена морфину. Торговое название «Долофин», под которым он известен, авторы выводят из латинского dolor (боль) и французского fin (конец). По действию на организм он относится к группе опиоидов, включая природные опиаты и синтетические соединения: ВОЗ перечисляет его в одном ряду с героином, морфином, кодеином, трамадолом и фентанилом.

Там, где он зарегистрирован в качестве лекарства, его выпускают в виде раствора для приёма внутрь (перорально), активное вещество - метадона гидрохлорид. Имеются два показания: сильная боль, когда другие анальгетики не помогают, и поддерживающая заместительная терапия при синдроме зависимости от опиоидов, то есть лечение героиновой зависимости.

В России положение иное. Метадон (фенадон, долофин) и его промежуточный продукт внесены в Список I перечня, утверждённого постановлением Правительства № 681. Это перечень веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещён: лекарство не зарегистрировано и в клиниках не используется. Всё, что продаётся под этим названием на улицах, представляет собой нелегальный продукт неизвестного состава.

В отличие от стимуляторов, таких как кокаин, амфетамин или мефедрон, этот наркотик угнетает ЦНС: замедляет дыхание, снижает реакцию на боль, вызывает сонливость. Именно это свойство делает его одновременно лекарством и одним из самых опасных наркотиков.

Метадон как лекарство: заместительная терапия

В России заместительная терапия метадоном запрещена: ст. 31 закона № 3-ФЗ не допускает лечение наркомании наркотическими средствами, а легального медицинского применения у метадона нет. Отечественная наркология лечит эту болезнь без агонистов, в клинике и на дому.

За рубежом подход иной. ВОЗ называет поддерживающее лечение агонистами опиоидов, метадоном и бупренорфином, методом с наибольшей доказательной базой при лечении опиоидной зависимости. Национальный институт по злоупотреблению наркотиками США (NIDA) поясняет: у пациента с героиновой зависимостью лекарство снимает ломку и тягу, не давая выраженной эйфории, а схему лечения определяет врач в клинике. В США его выдают только в лицензированных программах, обычно с ежедневными визитами, и участники таких программ реже умирают от передозировки, реже заражаются ВИЧ и гепатитом C.

Хотя метод признан ВОЗ, у него есть обратная сторона. Производитель в аннотации (листке-вкладыше препарата, зарегистрированного в Казахстане) предупреждает: метадон вызывает морфиноподобную наркотическую зависимость, то есть привыкание с физическим и психическим компонентами, а незапланированное прекращение лечения приводит к развитию острого синдрома отмены. Публикация в «Общей реаниматологии» отмечает, что летальные исходы в программах чаще всего приходятся на первые две недели лечения, а большинство отравлений в мире происходит у лиц, которые в программы не входят.

Действие на организм и фармакокинетика

Метадон - агонист µ-опиоидных рецепторов головного мозга, он также влияет на NMDA-рецепторы. Связываясь с рецепторами, он снижает передачу болевых сигналов, вызывает чувство успокоения и эйфорию, сужает зрачки и угнетает дыхательный центр продолговатого мозга. Это воздействие на дыхательный центр токсикологи называют основной причиной смерти при передозировке метадоном, а NIDA уточняет: рецепторы активируются медленнее, и эйфория слабее, чем у героина.

Главная особенность - фармакокинетика. Наркотик хорошо растворяется в жирах, поэтому накапливается в тканях, затем медленно возвращается в кровь и выводится из организма за дни, а не за сутки.

Метаболизм идёт в печени с участием изофермента CYP3A4, неактивные продукты распада выводятся почками. Лекарственные средства, которые ускоряют или тормозят этот фермент, меняют концентрацию метадона в крови. Для лиц без опиоидной толерантности авторы называют наркотик высокотоксичным: даже порция, принятая внутрь, даёт выраженный эффект.

Эффект при немедицинском употреблении и уличный наркотик

Вне медицины метадон начинают употреблять ради получения эйфории либо чтобы снять ломку от героина. Аннотация к препарату описывает ощущения, которые испытывает пациент: чувство успокоения, эйфория, слабость в теле, головокружение, сонливость, сухость во рту, потливость. Одновременно появляются тошнота и рвота, запор, сужение зрачков и угнетение дыхания - это не осложнения, а обычное действие метадона на организм. Долгое действие - главная опасность: вещество накапливается, и новая порция ложится на ещё не выведенную предыдущую.

Уличный продукт отличается от аптечного раствора не только незаконностью. Его состав неизвестен, содержание и количество активного вещества непредсказуемы, дозу легко превысить, а токсичные примеси, по документу Минздрава, сами становятся причиной осложнений. Чем это заканчивается, показывают данные токсикологической реанимации НИИ им. Джанелидзе в Санкт-Петербурге: в 2013 году среди 1 672 пациентов, отравившихся наркотиками, 1 078 (64,5 %) приняли метадон, а в 2015 году его доля среди острых отравлений опиоидами достигла 71,5 %. В мире, по той же работе, потребление метадона за 1999-2004 годы выросло на 390 %. Безопасно принять уличный наркотик невозможно: ни одна порция не проверена ни по составу, ни по дозе, а каждая приближает зависимость.

Признаки употребления

Употребление метадона выдают узкие зрачки, сонливость и заторможенность, поверхностное дыхание, нарушение речи и координации, а в поведении - апатия, ложь, пропажа денег и вещей из дома. Ни один признак сам по себе не считается диагнозом, однако несколько совпадений - повод обратить внимание, начать разговор и обратиться к специалисту.

Клинические рекомендации Минздрава описывают и психические изменения при длительном употреблении наркотика: снижение умственной работоспособности, притупление высших эмоций, усиление эгоизма и раздражительности. Сонливость при метадоне может длиться очень долго, а состояние способно ухудшаться волнообразно из-за накопления, поэтому человек, который «просто уснул», нуждается в наблюдении: глубокая сонливость, по аннотации, нередко оказывается началом передозировки.

Как формируется зависимость

Зависимость от метадона формируется в сжатые сроки: физическая, как отмечают авторы «Общей реаниматологии», может развиться очень быстро, а накопление вещества в тканях превращает каждое увеличение дозы в шаг к передозировке. ВОЗ определяет опиоидную зависимость как расстройство регуляции употребления: сильное внутреннее влечение, потеря контроля, приоритет наркотика над остальной жизнью и продолжение приёма несмотря на вред. К физиологическим признакам относятся рост толерантности и синдром отмены, когда потребление прекращается или доза снижается.

Клинические рекомендации Минздрава подчёркивают: болезнь развивается стремительно, и переход от эпизодического употребления к систематическому часто невозможно проследить. Сроки развития синдрома отмены также короткие, быстро наступают средняя и конечная стадии с соматоневрологическими осложнениями. При регулярном употреблении метадона клетки адаптируются к постоянной стимуляции рецепторов: прежняя доза перестаёт работать, и больной вынужден постоянно её увеличивать.

Самый опасный момент - срыв спустя дни, недели или месяцы воздержания. ВОЗ называет снижение толерантности по окончании детоксикации, при освобождении из мест лишения свободы или прекращении лечения главным фактором риска передозировки: в первые четыре недели на свободе смертность очень высока. Можно ли «завязать навсегда после десятков срывов», пользователи обсуждают в теме форума о зависимости от героина, фентанила и метадона.

Метадоновая ломка: синдром отмены

Метадоновая ломка начинается позже и длится дольше героиновой: из-за длительного периода полувыведения метадон покидает организм медленно, а синдром отмены при нём авторы «Общей реаниматологии» называют тяжёлым и продолжительным. Длительность индивидуальна и зависит от особенностей организма, стажа, времени приёма последней дозы, возраста и состояния здоровья, универсальной цифры нет.

Синдром отмены, по определению Минздрава, - комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, который возникает при прекращении приёма или снижении дозы после длительного употребления. По критериям МКБ-10 для абстинентного синдрома при отмене опиоидов характерны сильное влечение, насморк и чихание, слезотечение, боли и спазмы в мышцах, боли в животе, приступы тошноты и рвоты, диарея, расширение зрачков, озноб и «гусиная кожа», повышенная частота пульса, скачки артериального давления, зевота, беспокойный сон. Эти проявления продолжаются, пока организм не перестроится.

NIDA отмечает, что в зарубежных программах лечения дозу метадона снижают постепенно под контролем врачей, и тогда симптомы переносятся легче; в России таких программ нет, заместительная терапия запрещена. Многие пытаются отказаться от метадона дома, хотя самостоятельно сделать это сложно и крайне опасно: без детоксикации в клинике риск сорваться на очередную дозу очень высок. На форуме этому посвящены десятки тем, например обсуждение лечения метадоновой зависимости.

Передозировка и отравление метадоном

Передозировка метадоном - главная причина смерти при его употреблении. Аннотация производителя описывает её картину: редкое дыхание вплоть до синюшности, глубокая сонливость, переходящая в ступор, затем кома, точечные зрачки, вялость мышц, холодный липкий пот, иногда замедление пульса и снижение артериального давления. Тяжёлое отравление, особенно при внутривенном введении, ведёт к остановке дыхания и сердца. ВОЗ сводит признаки к триаде: точечные зрачки, потеря сознания, нарушение дыхания.

Авторы «Общей реаниматологии» описывают механизм: угнетение дыхательного центра вызывает нехватку кислорода и накопление углекислого газа в крови, иногда развивается отёк лёгких, и пострадавший может потерять сознание, не успев никого позвать. Со стороны сердца опасно удлинение интервала QT с нарушением сердечного ритма вплоть до желудочковой тахикардии: по приведённым данным, оно наблюдается у 16 % пациентов программ заместительной терапии. Гипоксия и падение давления повреждают почки вплоть до острой почечной недостаточности.

Коварство метадона заключается в отсроченности. Производитель указывает, что наркотик действует в течение 36-48 часов, тогда как антагонист налоксон - 1-3 часа. Налоксон может спасти жизнь, но спустя время угнетение дыхания может возникнуть повторно, и пациент должен находиться под непрерывным наблюдением за жизненно важными функциями до полного восстановления, при необходимости антидот нужно ввести снова, а в стационаре подключают искусственную вентиляцию лёгких. В литературе описаны случаи смерти вскоре после выписки. В НИИ им. Джанелидзе летальность при острых отравлениях метадоном в 2014-2015 годах составила 4,3-4,8 %.

Факторы риска по ВОЗ: сниженная толерантность из-за перерыва, сочетание с алкоголем и успокоительными, наличие хронических заболеваний печени и лёгких, ВИЧ, психические расстройства. Что делать до приезда скорой, описано в блоке экстренной помощи выше: главное - сразу вызвать скорую и не оставлять человека одного.

Последствия длительного употребления

Длительное употребление метадона опасно нарушениями ритма сердца, хроническими запорами, поражением печени и почек, а при внутривенном введении - заражением гепатитами B, C и ВИЧ. Производитель перечисляет частые побочные эффекты метадона: задержка мочи, брадикардия и обмороки, нарушения зрения, возбуждение или дезориентация в пространстве, отёки, кожный зуд, нарушается сон. Особенно при длительном применении снижается уровень половых гормонов, что проявляется импотенцией и нарушениями менструального цикла у женщин, описаны обратимая недостаточность надпочечников и гипогликемия.

• Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: удлинение интервала QT, нарушения ритма вплоть до трепетания желудочков, остановка сердца при передозировке.
• Дыхательная система: хроническое угнетение дыхания, отёк лёгких при отравлении.
• Желудочно-кишечный тракт: хронические запоры, тошнота, снижение аппетита, спазмы желчевыводящих путей.
• Печень и почки: острое повреждение почек при тяжёлой передозировке, по документу Минздрава - токсические поражения почек и печени, различных внутренних органов.
• Инфекции: при введении внутривенно, по тому же документу, высока вероятность заражения гепатитами B, C и ВИЧ, а примеси вызывают дополнительные осложнения.
• Психика: нарушения настроения и сна, человек впадает в депрессию и тревогу, страдает память и умственная работоспособность, притупляются высшие эмоции.

Отдельная тема - беременность. Производитель относит её к противопоказаниям, но допускает поддерживающую терапию, если женщина не может прекратить употребление героина. У новорождённых развивается синдром отмены, тяжесть которого зависит от дозы матери, а снижать дозу следует постепенно; в России такой возможности нет. Детям и подросткам до 18 лет препарат противопоказан.

Негативные социальные последствия наступают раньше медицинских: человек теряет работу, накапливает долги, рвёт отношения с близкими, рискует свободой, а вернуться к нормальной жизни без лечения не получается. Масштаб проблемы показывает статистика смертности от наркотиков, а с чем сталкиваются зависимые от метадона спустя годы, видно по теме форума про отёки ног и рук после метадона.

Сочетание метадона с алкоголем и другими веществами

Наиболее частые смертельные комбинации - главным образом с другими депрессантами центральной нервной системы. Аннотация предупреждает: совместный приём метадона с алкоголем, бензодиазепинами, снотворными, другими опиоидными анальгетиками, общими анестетиками и трициклическими антидепрессантами усиливает угнетение дыхания и падение давления, вызывает глубокую седацию и кому. ВОЗ включает такие сочетания в число основных факторов, которые значительно повышают риск передозировки, а хронический алкоголизм добавляет к ним болезни печени.

Есть и менее очевидные взаимодействия. Медикаменты, удлиняющие интервал QT (некоторые антиаритмики, антидепрессанты, антибиотики-макролиды), повышают риск опасных аритмий. Антидепрессанты из группы СИОЗС и ингибиторы МАО создают риск серотонинового синдрома. Препараты, оказывающие влияние на фермент CYP3A4, меняют концентрацию опиоида: одни провоцируют синдром отмены, другие - отравление при прежней дозе.

Диагностика

Диагноз зависимости ставит врач психиатр-нарколог, при необходимости с участием психолога и психотерапевта. По протоколу Минздрава, он опирается на жалобы, историю употребления, клинические признаки и сведения из информированных источников. Обязательно проведение физикального и неврологического обследования: врач проверяет, как зрачки реагируют на свет, оценивает тремор и координацию движений, ищет следы инъекций, определяет размеры печени, измеряет температуру тела, пульс и давление.

Лабораторная часть - иммунохроматографический анализ мочи на метадон и другие психоактивные вещества. Документ уточняет: стандартная панель ориентирована на производные морфина, поэтому для синтетических опиоидов применяют расширенную панель, в которую входят метадон, фентанил, бупренорфин и трамадол. Для оценки функции внутренних органов необходимо провести лабораторные анализы крови, при нарушениях ритма - ЭКГ: производитель советует её всем, кто получает препараты, влияющие на проводимость сердца.

Психодиагностическое исследование позволяет определить объём и форму последующей психотерапии и оценить мотивацию к лечению. Близким тоже необходима консультация специалиста: без диагноза и назначения лечения любые меры на дому бесполезны. Сведения о сроках выведения и обнаружения психоактивных веществ в организме здесь намеренно не приводятся.

Лечение зависимости от метадона

Метадоновую зависимость в России лечат поэтапно: детоксикация под наблюдением врача, затем налтрексон для профилактики рецидива, коррекция сопутствующих расстройств, психотерапия и реабилитация. Лекарственных средств с полностью подтверждённой эффективностью при синдроме зависимости от психоактивных веществ, по клиническим рекомендациям Минздрава, не существует, проводится симптоматическая терапия по показаниям.

1. Детоксикация от метадона, то есть очищение организма от наркотика, вывод из абстиненции и снятие симптомов под наблюдением врача. Наркологи предпочитают стационар клиники: состояние может ухудшаться волнообразно из-за накопления, а дома ночью за дыханием никто не следит. Капельница на дому и амбулаторное лечение в клинике снимают часть симптомов, но наблюдение не заменяют. Ультрабыстрая опиоидная детоксикация (УБОД) под наркозом в документе Минздрава не упоминается.
2. Медикаментозное лечение для профилактики рецидива. Минздрав с высшим уровнем убедительности назначает налтрексон, антагонист опиоидных рецепторов: он блокирует их и стабилизирует ремиссию; есть таблетки и форма для введения внутримышечно, тот же препарат применяют при лечении алкоголизма. Он не вызывает привыкания, но, по NIDA, начать его можно только через 7-10 дней без наркотика, иначе он сам спровоцирует отмену.
3. Коррекция сопутствующих расстройств. При депрессии и тревожности, которые часто сопровождают зависимость, назначаются антидепрессанты по показаниям.
4. Психотерапия и реабилитация. Программа, включая когнитивно-поведенческую терапию и работу с семьёй, подбирается по результатам психодиагностики; цель - вернуть способность контролировать поведение, мотивацию, социальные связи и полноценную жизнь, а в дальнейшем удержать ремиссию. Этапы лечения и реабилитации описаны в материале о методах лечения наркоманий.

Кодирование от наркомании, кодирование гипнозом, кодирование «по методу Довженко» или «двойное кодирование», которые предлагают частные клиники, в клинических рекомендациях не упоминается: доказательной базы для такого кодирования документ не приводит, а при метадоне любое кодирование ещё и опасно иллюзией лечения. Курс реабилитации длительный: чем больше стаж, тем больше времени требует восстановление. На что смотреть при выборе наркологической клиники или центра, рассказано в чек-листе по выбору реабилитационного центра.

Ответственность по закону

Оборот метадона в России запрещён. Потребление наркотических средств без назначения врача по ст. 6.9 КоАП РФ влечёт штраф от 4 до 5 тысяч рублей или административный арест до 15 суток. Незаконные приобретение, хранение, изготовление и сбыт наркотика преследуются по ст. 228 и 228.1 Уголовного кодекса.

Закон оставляет выход: тот, кто добровольно обратился в медицинскую организацию за лечением, освобождается от административной ответственности за потребление. Для семьи это аргумент в пользу раннего обращения за лечением зависимости, а не ожидания, пока «само пройдёт».

Что делать близким и куда обратиться

Чтобы помочь близкому человеку, не начинайте с обвинений и ультиматумов. Говорите о фактах и своих чувствах, предлагайте конкретный шаг: консультацию нарколога, которая необходима даже при сомнениях. Не давайте денег, которые могут уйти на очередную дозу, и заранее узнайте, как правильно действовать при подозрении на передозировку: при метадоне счёт идёт на минуты, а опасность для жизни сохраняется в течение двух суток. Человека в заторможенном состоянии не следует оставлять спать одного.

Первый шаг - консультация психиатра-нарколога в диспансере по месту жительства или в частной наркологической клинике; в сложной ситуации возможен вызов нарколога на дом для оценки состояния, но само лечение метадоновой зависимости требует наблюдения врача, а не только визитов на дом. Номера телефонов, по которым можно получить консультацию нарколога и помощь при зависимости, собраны на странице горячей линии. Если нужна длительная программа, обратиться за помощью стоит в клинику или центр с лицензией, врачами в штате и опытом квалифицированного лечения опиоидной зависимости. Близким тоже нужна профессиональная поддержка психолога: созависимость отнимает силы у семьи не меньше, чем болезнь самого пациента. Обещания «кодирования» за один сеанс или детоксикации на дому за день - повод насторожиться.

Информация на сайте носит справочный характер и не заменяет консультацию специалиста. Сведения о дозах, таблетках, способах употребления и внешнем виде продукта здесь намеренно не приводятся.