Фентанил: от анестезии до смертельных отравлений

Что такое фентанил

Фентанил - опиоидный анальгетик, который полностью получают в лаборатории из химических соединений, без растительного сырья. По своим свойствам препарат относится к самым мощным обезболивающим: по справочнику Видаль, по анальгезирующему действию он примерно в 100 раз превосходит морфин, но продолжительность действия у него меньше, а угнетение дыхания выражено сильнее. К той же группе ВОЗ относит морфин, кодеин и трамадол. Препарат выпускают в виде различных лекарственных форм, включая раствор и пластырь.

В России фентанил внесён в Список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (постановление Правительства № 681). Оборот препарата ограничен: применение допускается только в медицинских целях, отпуск идёт по рецепту с ограничениями для наркотических препаратов. Показания и условия применения зависят от формы:

• раствор для внутривенного и внутримышечного введения - для обезболивания после операций, при стенокардии, инфаркте миокарда и онкологических заболеваниях, а также в анестезиологии при хирургических операциях; по инструкции его рекомендуется применять в присутствии анестезиолога и в условиях реанимационной готовности, а после операции за пациентом тщательно наблюдают;
• трансдермальная терапевтическая система (пластырь) - при выраженной хронической боли, в том числе у онкологических пациентов и детей старше 2 лет, которые уже получали опиоидные анальгетики; для острой боли пластырь не предназначен.

Решение о применении и дозировке принимает врач с учётом возраста, состояния и сопутствующих заболеваний пациента. Приём без назначения - немедицинское использование наркотического средства. Общие сведения о группе собраны в разделе об опиоидах и опиатах.

Как действует на организм

Фентанил действует на µ-опиоидные рецепторы головного мозга: по инструкции, он повышает порог болевой чувствительности и нарушает передачу болевых импульсов, поэтому боль перестаёт ощущаться. Основные фармакологические эффекты - обезболивающий и седативный: наступает сонливость, возникают эйфория и расслабление. NIDA отмечает, что действие фентанила начинается быстрее, чем у морфина или героина.

Одновременно наблюдается угнетение дыхательного центра, снижается перистальтика кишечника, возможна брадикардия. Пожилые люди чувствительнее к препарату, а выведение фентанила у них может замедляться, поэтому за ними наблюдают особенно внимательно. При заболеваниях печени и почек, печеночной или почечной колике препарат применяется с особой осторожностью или не применяется вовсе. Толерантность и привыкание у разных пациентов развиваются с разной скоростью, и предсказать её заранее нельзя.

Нелегальный фентанил и примеси

Нелегальный фентанил делают кустарно, с неизвестным никому составом и содержанием действующего вещества, и подмешивают в другие наркотики, включая героин, кокаин и метамфетамин. Можно даже не знать, что в смеси есть примесь фентанила: по виду, вкусу и запаху её не распознать. Распространение подпольного фентанила связано с тем, что действие у него очень мощное, а изготовить его относительно легко. NIDA называет нелегальный фентанил главной причиной кризиса передозировок в США, который нарастает с 2013 года.

Безопасного способа применения смесей с фентанилом нет, и любой способ приёма может привести к гибели. Встречаются поддельные таблетки в виде лекарств от боли, тревоги или синдрома дефицита внимания, внешне неотличимые от настоящих. Особенно уязвимы подростки и молодые люди: NIDA связывает рост числа их передозировок именно с поддельными таблетками. Вероятность тяжёлых последствий выше у тех, кто раньше не принимал мощные анальгетики: организм к их действию не привык.

Постоянно появляются новые аналоги. Например, карфентанил ещё мощнее фентанила и может стать причиной гибели даже чаще. Сведения о нём участники ищут в обсуждении о карфентаниле.

Признаки употребления

На употребление фентанила указывают изменения во внешности, самочувствии и поведении:

• сонливость, засыпание посреди разговора, которое потом не вспоминается;
• очень узкие, точечные зрачки;
• спутанность сознания, замедленная речь, трудности с концентрацией;
• тошнота, рвота, потливость, запоры;
• редкое поверхностное дыхание;
• замкнутость, отказ от общения, поиск и незаконное получение фентанила в обход врача.

Распознать проблему непросто: пока препарат снимает боль, пациент может выглядеть бодрее и активнее. Затем развивается толерантность: прежняя доза перестаёт работать, её начинают превышать или принимать препарат чаще, чем назначено, и лекарство заканчивается раньше срока.

Если близкий употребляет препарат и постоянно «проваливается» в сон, не замечая этого, действие фентанила уже угнетает центральную нервную систему и способность мозга управлять жизненными функциями организма. Замедляется сердцебиение, уровень кислорода в крови снижается по всему телу, и в результате возможно необратимое повреждение мозга.

Побочные эффекты и последствия для здоровья

Побочные эффекты фентанила возможны даже при применении по назначению и затрагивают дыхание, мозг и психику, сердце и сосуды, пищеварение, мышцы, кожу и зрение; при систематическом немедицинском приёме к ним добавляются хронические последствия. РЛС и Видаль описывают побочные эффекты так:

Противопоказания включают повышенную чувствительность к фентанилу, дыхательную недостаточность, в том числе при заболеваниях лёгких, почечную и печеночную недостаточность. Инструкция к пластырю предупреждает: при повышении температуры тела высвобождение препарата и его концентрация в крови увеличиваются, вплоть до передозировки, поэтому следует избегать прямого воздействия на пластырь внешних источников тепла. Пациентов с тяжелыми побочными эффектами наблюдают не менее 24 часов после удаления пластыря.

Из хронических последствий рекомендации Минздрава называют токсические поражения печени и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, а при инъекциях в вены - вирусные гепатиты B и C и ВИЧ. Меняется характер: снижаются работоспособность и чувство долга, притупляются эмоции, возможны стойкие изменения психики, в том числе депрессия. Приём во время беременности угрожает здоровью женщины и ребёнка: NIDA указывает, что у новорождённых возможен синдром отмены.

Передозировка фентанилом: признаки и что делать

При признаках передозировки фентанилом сразу вызывают скорую: смерть наступает из-за угнетения дыхательного центра, и счёт идёт на минуты.

ВОЗ выделяет три главных признака:

• точечные, очень узкие зрачки;
• потеря сознания, отсутствие реакции на голос и боль;
• редкое, поверхностное или хрипящее дыхание, его остановка.

Кроме этого, кожа, губы и ногти синеют или сереют, пульс слабый, слышны булькающие звуки, похожие на храп, мышцы становятся жёсткими. Что сделать:

1. сразу звонить 103 или 112 - вызов ничего не стоит, служба отвечает круглосуточно;
2. если у пострадавшего наклеен пластырь с фентанилом, снять его;
3. если пострадавший без сознания, но дышит, уложить его на бок и следить, дышит ли он, до приезда бригады.

Специфический антидот - налоксон, антагонист опиоидных рецепторов. ВОЗ отмечает, что он может предотвратить летальный исход, если ввести его вовремя. В России его вводят медики. После фентанила, как указывает NIDA, иногда требуется повторное введение антидота, а у пациентов с зависимостью, по инструкции, дозу антагониста увеличивают постепенно, иначе возможен синдром отмены. Поэтому наблюдение в больнице обязательно.

Как формируется зависимость

NIDA подчёркивает: из-за мощного действия контроль над приёмом теряется быстро, а влияние препарата на мозг заставляет продолжать даже при явном вреде. Риск возникновения болезни особенно высок при использовании без назначения. Рекомендации Минздрава описывают развитие опиоидной зависимости так же: болезнь формируется в сжатые сроки, а переход от эпизодического приёма к систематическому часто невозможно проследить. Формируется психическая и физическая зависимость: без фентанила наступает синдром отмены. Для регулярного использования характерны рост дозы и появление тяги.

Диагноз «синдром зависимости от опиоидов» (F11.2 по МКБ-10) ставит психиатр-нарколог. Пункты для самопроверки помогут понять, есть ли повод показаться специалисту:

• дозу или частоту меняли без согласования со специалистом;
• попытки прекратить заканчивались неудачей;
• много времени уходит на поиск фентанила;
• страдают учёба, работа, отношения с семьёй и друзьями;
• для прежнего эффекта нужна большая доза;
• пропуск приёма вызывает плохое самочувствие.

Несколько совпадений - это не диагноз, но серьёзный сигнал, особенно в молодом возрасте. Для лабораторного подтверждения обычных экспресс-анализов бывает недостаточно: при подозрении на болезнь рекомендации советуют исследование крови или мочи методом хроматографии, а для таких анальгетиков применяют расширенные панели.

Синдром отмены

При резком прекращении приёма развивается тяжёлая абстиненция. Самостоятельный отказ без наблюдения рискован и часто заканчивается срывом. Типичные симптомы:

• потливость, дрожь;
• тошнота, рвота, понос, спазмы в животе;
• ломота в мышцах и суставах, головная боль;
• беспокойство, раздражительность, бессонница;
• депрессия и выраженная тяга.

Симптомы появляются после последнего приёма фентанила через разное время. Физические проявления держатся несколько дней, их тяжесть и длительность зависят от того, как долго и регулярно продолжалось использование. Безопаснее проходить этот период в условиях стационара, где специалист снимает симптомы и контролирует состояние. Однако снятие абстиненции - только начало, после него нужна длительная терапия самой болезни.

Лечение зависимости от фентанила

В России зависимость от фентанила лечат психиатры-наркологи в диспансерах, наркологических больницах и лицензированных клиниках. Это хроническое заболевание, но помочь можно: терапия включает комплекс мер, а программу подбирают индивидуально, с учётом сопутствующих психических расстройств. Основные этапы:

1. детоксикация - снятие синдрома отмены под медицинским наблюдением;
2. психотерапия - индивидуальная, групповая и семейная, в том числе когнитивно-поведенческая терапия;
3. противорецидивная терапия: клинические рекомендации Минздрава советуют применение налтрексона, блокатора опиоидных рецепторов, который используется уже более 40 лет; его начинают после 7-10 дней без приёма таких веществ;
4. восстановление навыков и социальной адаптации, возвращение к работе или учёбе, поддержка семьи.

В ряде стран применяют заместительную терапию - лекарственные средства с опиоидным действием, метадон или бупренорфин. В России она запрещена: Федеральным законом № 3-ФЗ не допускается терапия наркомании наркотическими средствами, а метадон находится в Списке I. Поэтому упор делают на налтрексон и психотерапию. Подробнее о подходах - в главе о методах лечения зависимости.

Путь бывает длинным, со срывами. Как люди возвращались к жизни после многих попыток, рассказано в обсуждении о героине, фентаниле и метадоне. О похожем веществе - в материале о героине.

Ответственность по закону

По ст. 6.9 КоАП РФ потребление наркотических средств, в том числе фентанила, без назначения врача влечёт штраф от 4 до 5 тысяч рублей или административный арест до 15 суток. За незаконный оборот наркотических средств и психотропных веществ предусмотрена уголовная ответственность.

Тот, кто добровольно обратился в медицинскую организацию за помощью, освобождается от административной ответственности за потребление.

Что делать близким и куда обратиться

Близким стоит спокойно, без угроз говорить с человеком о фактах и своих чувствах, не давать денег, которые могут уйти на новую дозу, заранее узнать, как действовать при передозировке, и начать с консультации нарколога в диспансере по месту жительства или в частной клинике. Давление и ультиматумы обычно не помогают, спокойный разговор и заранее подготовленный план дают больше шансов на согласие обратиться к специалистам. Если в семье кто-то лечится пластырем, следует помнить об условиях хранения: инструкция требует держать его в недоступном для детей месте как до, так и после использования.

Номера телефонов, по которым можно получить консультацию, собраны на странице горячей линии для пациентов и их семей. Если нужна длительная программа, стоит выбрать центр с лицензией и специалистами, на что смотреть - в материале о выборе центра для лечения зависимости. Масштаб проблемы показывает статистика смертности от наркотиков.

Информация на сайте носит справочный характер, и материалы на сайте никоим образом не заменяют консультацию специалиста, а информация о дозах и схемах применения фентанила здесь намеренно не приводится.