Кетамин: от наркоза в операционной до зависимости

Что такое кетамин

Кетамин (Ketamine) - препарат для общей анестезии из группы наркозных средств по классификации РЛС. Выпускается в виде раствора для инъекций. Американский Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками (NIDA) уточняет, что кетамин используется для наркоза у людей и животных, а вне медицины его производят нелегально.

История препарата началась с поиска замены фенциклидину, который оказался непригоден для анестезии у человека. Как пишут авторы статьи в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2021), соединение синтезировал в 1962 году химик C. Stevens. Название отражает химическую структуру: молекула одновременно кетон и амин, отсюда и «кетамин». В 1966 году компания Parke-Davis запатентовала кетамин для применения у человека и животных, а в 1970 году его одобрило американское агентство FDA.

Руководство Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) отмечает, что с 80-х годов кетамин получил широкое распространение в Северной Америке и Западной Европе как психоделическое средство. В России злоупотребление им распространилось с 90-х, главным образом среди подростков и юношей. Особенность этого наркотика авторы видят в быстром и непродолжительном эффекте, напоминающем действие фенциклидина.

Применение кетамина в медицине

В медицине кетамин применяют для наркоза и обезболивания только в стационаре или бригадой скорой помощи, а дозу подбирает анестезиолог. В аптеках препарат не продаётся, его отпускают лишь для стационаров, а амбулаторно, на дому, не используют. В аннотации перечислены показания для детей и взрослых:

• общая анестезия, особенно у пациентов с низким артериальным давлением или когда необходимо сохранить самостоятельное дыхание;
• экстренные операции, в том числе на этапах эвакуации, у пострадавших с травматическим шоком и кровопотерей;
• болезненные диагностические процедуры (эндоскопия, катетеризация камер сердца), перевязки и небольшие манипуляции при ожогах.

Отдельная область применения - обезболивание. Авторы статьи в «Анестезиологии и реаниматологии» пишут, что обезболивающие свойства кетамина в дозах ниже наркозных, которые применяют только врачи, признаны десятилетиями. Однако в развитых странах его использование снизилось из-за новых анестетиков, опиоидов короткого действия и опасений по поводу психоделических эффектов.

Как кетамин действует на организм

Кетамин блокирует NMDA-рецепторы головного мозга. NIDA объясняет, что они входят в систему передачи глутамата - нейромедиатора, который отвечает за обучение и память, эмоции и восприятие боли. Нарушение этой передачи меняет восприятие и создаёт чувство оторванности от тела и окружающего мира. Поэтому кетамин относится к диссоциативным веществам, в одну группу с фенциклидином.

РЛС описывает его действие как диссоциативную анестезию: одни участки головного мозга возбуждаются, другие угнетаются. Обезболивание препарат обеспечивает без полной утраты сознания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы препарат повышает артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и его потребность в кислороде; увеличение нагрузки на сердце имеет значение при ишемической болезни. Возможны и непроизвольные подёргивания конечностей.

Причиной прекращения центрального действия служит не распад, а быстрое перераспределение кетамина из мозга в другие ткани. Метаболизм идёт в печени, главный метаболит норкетамин обладает слабой гипнотической активностью. У пациентов с циррозом и другими повреждениями печени выведение замедляется, и действие затягивается.

Противопоказания и побочные эффекты

Кетамин противопоказан при повышенной чувствительности к препарату, тяжёлой артериальной гипертензии, тяжёлых заболеваниях сердца и коронарных артерий, нарушениях мозгового кровообращения, в том числе в прошлом, травме головного мозга и преэклампсии; его частые побочные эффекты - галлюцинации, кошмары, спутанность сознания, повышение давления и тахикардия. С осторожностью его применяют при болезнях печени и почек, эпилепсии, гипертиреозе и приёме гормонов щитовидной железы, повышенном внутриглазном и внутричерепном давлении, травме головы, инфекциях дыхательных путей, хронической сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, гипертензии лёгкой и средней степени, острых нарушениях психики и алкогольной интоксикации. При беременности кетамин проникает к плоду, его безопасность не установлена.

Бывают и особые реакции пробуждения: возвращение сознания сопровождается сонливостью, на фоне которой нередко появляются галлюцинации, бред и яркие сновидения, а дезориентация может держаться 6-8 часов. Поэтому после наркоза пациента оставляют под наблюдением.

Лечение депрессии: что известно об эскетамине

Самостоятельный приём кетамина «от депрессии» - не лечение, а немедицинское употребление психотропного вещества. По данным NIDA, для тяжёлой депрессии у пациентов, которым не помогли другие методы, FDA одобрило эскетамин (торговое название Spravato) - производное кетамина, которое назначает и контролирует врач. Как отмечает статья в «Анестезиологии и реаниматологии», это назальный спрей - единственная интраназальная форма, разрешённая в США с 2019 года.

NIDA приводит и осторожные сведения: в одном анализе у принимавших эскетамин мысли о суициде отмечались чаще, чем у получавших антидепрессант венлафаксин, хотя попыток не было больше. В обзоре 25 исследований употребление кетамина без медицинского контроля было связано с симптомами расстройства употребления, потерей памяти, депрессией и тревогой.

Эффект при немедицинском употреблении

При немедицинском употреблении кетамин вызывает эйфорию, галлюцинации и чувство оторванности от тела и окружающего мира, а на высоте интоксикации - дезориентацию, заторможенность и угрозу остановки дыхания. По описанию руководства НЦПЗ, сначала возникает эйфория: подъём настроения, ощущение необычного блаженства, лёгкости тела, полёта, безграничности пространства. Нарушается восприятие себя и мира, то есть развиваются деперсонализация и дереализация, искажается схема тела. У разных людей картина отличается, и предсказать её заранее нельзя. Затем появляются яркие зрительные галлюцинации фантастического содержания, иногда устрашающие.

На высоте интоксикации состояние напоминает онейроид: человек дезориентирован, он ощущает себя в «другом измерении». Внешне он заторможен, речь нечёткая, движения плохо координированы, пульс учащён. При быстром введении в вену возможно угнетение дыхания, одышка или его остановка. NIDA добавляет, что диссоциативные вещества искажают зрение и слух и вызывают сильные эмоции - от блаженства до страха, тревоги и растерянности.

Выход из состояния характеризуется психомоторным возбуждением, которое сменяется слабостью, вялостью, сонливостью, крайне подавленным настроением с раздражительностью и выраженным влечением повторить. Именно этот период подталкивает к следующей дозе. Похожие эффекты дают и другие галлюциногены, о которых рассказано в статьях про ЛСД и экстази.

Немедицинское употребление представляет опасность прежде всего потому, что препарат для наркоза оказывается вне операционной. Рядом нет анестезиолога, который следит за жизненно важными функциями, нет оборудования для искусственной вентиляции лёгких. Опытом и вопросами о диссоциативах пользователи делятся в теме форума о психоделиках и диссоциативах.

Признаки употребления

Признаки употребления кетамина - заторможенность, отрешённость, нечёткая речь, шаткая походка, подёргивания глаз (нистагм) и учащённый пульс, а при регулярном употреблении - циклы из нескольких дней употребления, ухудшение памяти и частое болезненное мочеиспускание. Один признак ничего не доказывает, но несколько совпадений - повод обратить внимание, начать разговор и записаться на консультацию к наркологу.

Важный признак - цикличность: по руководству НЦПЗ, 2-3 дня интоксикации нередко сменяются несколькими днями светлого промежутка. Постепенно промежутки сокращаются, а постинтоксикационное состояние становится тяжелее. Изменения настроения, работы памяти и интересов у человека, который раньше был активным, - серьёзный сигнал для семьи.

Как формируется зависимость

Руководство НЦПЗ указывает, что психическая зависимость от кетамина формируется очень быстро, иногда за несколько инъекций. При этом бывает и эпизодическое употребление в течение года и более без зависимости, так что заранее предсказать исход нельзя. Клинические рекомендации Минздрава похожим образом пишут о фенциклидине, близком к кетамину веществе: психическая зависимость может сформироваться через несколько проб.

Толерантность растёт очень быстро и проявляется уже в первые недели регулярного употребления. Первоначальные дозы перестают оказывать желаемое действие, эффект становится короче, и человек увеличивает разовые дозы и частоту приёма. По мере развития болезни эйфория слабеет, галлюцинации становятся менее яркими, а постинтоксикационная симптоматика усиливается. Ремиссии, как отмечают авторы руководства, непродолжительны, и без перехода на другие наркотики рецидив наступает быстро.

Развёрнутого абстинентного синдрома специалисты НЦПЗ не наблюдали, но с учётом выраженного влечения и частых рецидивов допускают формирование физической зависимости. NIDA также указывает, что употребление кетамина вне клиники может приводить к тяге и симптомам отмены. Как это выглядит изнутри, рассказывает тема пользователя форума о зависимости от кетамина.

Последствия длительного употребления

Самое характерное последствие длительного употребления кетамина - кетаминовая уропатия, поражение мочевыводящих путей; кроме того, страдают память и настроение, возможны эпизоды психоза и изменения печёночных проб.

• Мочевой пузырь и почки. NIDA описывает кетаминовую уропатию - поддающееся лечению, но потенциально серьёзное поражение, симптомы которого похожи на инфекцию мочевых путей. В аннотации к препарату среди редких реакций указан цистит, в том числе геморрагический.
• Психика. Кетамин может вызывать кратковременные эпизоды психоза с галлюцинациями и бредом и усиливать симптомы шизофрении. У тех, кто употребляет регулярно, бред встречается чаще даже спустя недели воздержания.
• Память и настроение. Употребление без медицинского контроля связано с потерей памяти, снижением способности сосредоточиться, депрессией и тревогой.
• Печень. Изменения печёночных проб в анализах крови отмечены, особенно при использовании дольше трёх дней или злоупотреблении.
• Сердце, сосуды и глаза. Повышение давления и тахикардия опасны при гипертонии и болезнях сердца, а одно введение может резко повысить внутриглазное давление.

В исследованиях на животных, которые приводит NIDA, длительный приём больших количеств фенциклидина или кетамина вызывал изменения мозга, похожие на те, что видят при шизофрении. Для человека эти результаты не подтверждены, но они объясняют настороженность психиатров. О психотических состояниях у людей с зависимостью пишут и на форуме, в теме о психозах. Масштаб вреда от наркотиков в целом показывает статистика смертности.

Передозировка и опасные сочетания

В аннотации сказано, что при введении в вену в высоких количествах в отдельных случаях наблюдается угнетение дыхания. Слишком большая скорость введения может привести к апноэ и резкому подъёму давления. Поскольку при действии кетамина возможны спазм жевательных мышц и западение языка, анестезиолог следит за проходимостью верхних дыхательных путей. В больнице при угнетении дыхания показано проведение искусственной вентиляции лёгких, при галлюцинациях назначают антипсихотики, при судорогах - диазепам, по необходимости проводят симптоматическую терапию.

Риск резко возрастает при комбинации с другими веществами, включая алкоголь. Кетамин усиливает действие средств для наркоза, наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов, седативных и других препаратов, угнетающих центральную нервную систему. Взаимодействие с лекарствами, которые стимулируют сердце и сосуды, усиливает подъём давления и аритмии. Описаны непредсказуемые судороги при сочетании с теофиллином.

Диагностика

Диагноз ставит врач психиатр-нарколог, при необходимости с участием психолога. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения предписывают опираться на жалобы, историю употребления, клинические признаки и сведения от близких, желательно из нескольких источников. При подозрении на зависимость от галлюциногенов врач выясняет, есть ли влечение к веществу, нарушения настроения, сна и поведения, усиливается ли снижение памяти и интеллекта с каждым перенесённым психозом.

Неврологический осмотр включает проверку реакции зрачков на свет, нистагма, тремора и координации. Психодиагностическое исследование позволяет определить объём и форму психотерапии, а также мотивацию на лечение. Лабораторное подтверждение проводят химико-токсикологическими методами, при жалобах на мочеиспускание нужна консультация уролога. Сведения о сроках обнаружения вещества в анализах здесь намеренно не приводятся.

Лечение зависимости от кетамина

Зависимость от кетамина лечат нарколог и психиатр: помощь идёт в несколько этапов и завершается длительной реабилитацией. Клинические рекомендации прямо указывают, что лекарств с полностью подтверждённой эффективностью при синдроме зависимости от психоактивных веществ нет, и лечение проводится по показаниям. Каждый случай врач оценивает индивидуально, учитывая стаж, сопутствующие болезни и социальную поддержку. Основные этапы:

1. Оценка состояния, при необходимости детоксикация и снятие острых нарушений. При психозе необходима помощь психиатра, при осложнениях со стороны мочевого пузыря и печени - профильных специалистов.
2. Коррекция настроения и влечения. При депрессии и тревоге рекомендации допускают антидепрессанты, для снижения патологического влечения применяют препараты по назначению врача.
3. Психотерапия. Её объём определяют по результатам психодиагностики; задача - научиться справляться с влечением и ситуациями, которые его запускают, и принимать решения без вещества.
4. Реабилитация. Ремиссии при кетаминовой зависимости, как наблюдали специалисты НЦПЗ, непродолжительны, поэтому нужна длительная программа восстановления продолжительностью не меньше нескольких месяцев и поддержка после неё.

Как устроены этапы лечения наркоманий, подробно описано в материале о методах лечения и реабилитации, а на что смотреть при выборе центра, - в чек-листе по выбору реабилитационного центра.

Ответственность по закону

Кетамин внесён в Список II постановления Правительства № 681, раздел «Психотропные вещества»: оборот таких средств в России ограничен и контролируется государством. Законно его применяют только медицинские организации, зарегистрированных для частных лиц форм нет, и любой другой оборот запрещён. Потребление психотропных веществ без назначения врача по ст. 6.9 КоАП РФ влечёт штраф от 4 до 5 тысяч рублей или административный арест до 15 суток. Незаконные приобретение, хранение, изготовление и сбыт преследуются по ст. 228 и 228.1 Уголовного кодекса.

Тот, кто добровольно обратился в медицинскую организацию за лечением, освобождается от административной ответственности за потребление. Это аргумент в пользу раннего обращения к врачу.

Что делать близким и куда обратиться

Если вы заметили признаки, начните со спокойного разговора о фактах и своём беспокойстве, без угроз и ультиматумов. Предложите конкретный шаг - консультацию нарколога или психиатра. Не давайте денег, которые могут уйти на вещество, и заранее узнайте, что делать при передозировке и в каких случаях вызывать скорую: для жизни человека важны первые минуты.

Начать можно с диспансера по месту жительства или частной клиники с лицензией. Номера телефонов, по которым можно получить консультацию, собраны на странице горячей линии наркологической помощи. Близким тоже нужна поддержка: созависимость истощает семью не меньше, чем болезнь самого человека.

Информация на сайте носит справочный характер и не заменяет консультацию специалиста. Сведения о дозах, способах употребления и внешнем виде вещества здесь намеренно не приводятся.