Глава 16. Диагностика наркоманий (И.Н. Пятницкая)

Косвенные признаки, по которым узнают больного наркоманией

Заподозрить, что наблюдаемый опьяневший или находящийся в психозе - не разово принявший большую дозу здоровый человек, а больной наркоманией, помогают некоторые косвенные признаки.

Здесь вновь нужно подчеркнуть важность длительного наблюдения; при прочих равных условиях опьянение наркомана короче, чем у ненаркомана, обычно возможность диссимуляции восстанавливается у наркомана через 1-2 ч.

Мать описывает состояние подростка и спрашивает, что это и какие анализы сдавать: «Подскажите, пожалуйста» - обсуждение на форуме.

Внешний вид: кожа, вены, зубы, следы инъекций

Многие наркоманы и токсикоманы, даже молодого возраста, не следят за своим внешним видом, грязны, неопрятны. Они выглядят старше своих лет, с сухой, дряблой, потерявшей тургор, покрытой преждевременными морщинами или пастозной кожей, тусклыми, ломкими волосами. При злоупотреблении стимуляторами волосы на голове всклокочены, спутаны, «стоят дыбом». Ногти ломкие, обламываются слоями (особенно у опиоманов). У многих нет зубов. Злоупотребление опиатами и стимуляторами приводит к потере массы тела до 7- 15 кг и более; чем больше стаж заболевания, тем более пациенты худы и истощены. У опиоманов - зарощение вен, куда вводился наркотик, кожа над которыми часто пигментирована («дороги»), у злоупотребляющих стимуляторами - обилие следов инъекций (не только на руках) и при ингаляции кокаина - атрофия слизистой оболочки носа, в тяжелых случаях - прободение носовой перегородки. При злоупотреблении снотворными, успокаивающими средствами и эфедрином на коже появляется множественная гнойничковая сыпь, оставляющая после себя пигментные пятна. Для опиоманов характерна бледность кожи; при большой давности заболевания она имеет желтоватый оттенок. У злоупотребляющих снотворными и успокаивающими средствами лицо бледное, одутловатое, неподвижное, как бы маскообразное, кожные покровы имеют характерный землистый оттенок, на лице - сальный налет. Язык покрыт коричнево-желтым налетом, на спинке - долевая коричневая полоса. На теле обнаруживаются следы инъекций в мышцы или чаще по ходу вен (в области локтевых сгибов, на предплечьях, тыле кистей, стоп, на шее и даже мошонке). Вены уплотнены, прощупываются в виде плотных жгутов, видны пигментированные темные «дорожки» вен со следами свежих и старых инъекций. У длительно болеющих наркоманией медленно заживают раны и другие повреждения кожи. Возникающие воспаления в местах инъекций оставляют грубые рубцы после вскрытых или прорвавшихся гнойников.

Наркоманы с большой давностью заболевания выглядят как больные-хроники с каким-либо тяжелым заболеванием внутренних органов, но у начинающих наркоманов этих признаков еще может не быть или они выражены незначительно.

Поведение в опьянении и по вытрезвлении

Наркоманы, находящиеся в наркотическом опьянении, часто противодействуют попыткам вывести их из этого состояния, требуют, чтобы их «оставили в покое» или они стараются скрыть опьянение от окружающих, выглядеть более «трезвыми», но поведение при этом неестественно, нарочито.

Тяжелые формы опьянения представлены нарастающим помрачением сознания, сопором и комой, требующими ургентной помощи. Наркоман с высокой толерантностью легко выводится из опасных для жизни состояний, нередко выходит из сопора без медицинского вмешательства.

Особенностью поведения наркоманов даже по вытрезвлении, уже на фоне ясного сознания, остается непонимание ситуации. Они или недооценивают сложность ситуации, в которой оказались, некритичны к факту опьянения, не могут представить аргументированного объяснения своего поведения, беспечны в своих суждениях, или упрямо и бессмысленно отрицают явно очевидные факты. Очень важно отметить, что их состояние крайне неустойчиво, и уже через 1- 2 ч по вытрезвлении оно меняется вновь - настроение резко ухудшается. Они становятся дерзкими, грубыми. При задержании возможны демонстративные протестные действия (самоповреждения, заглатывание предметов, инсценировка суицида).

Ложь и смена показаний, которые видит жена: «Помогите! Муж замучил» - обсуждение на форуме.

Что замечают близкие и что видно у подростков

К косвенным признакам злоупотребления наркотическими средствами относятся и такие, о которых можно узнать не от самого больного, а от его близких. Имеют значение сведения о неожиданном изменении в поведении или в характере, например необычная работоспособность, стремление к творческой деятельности или, наоборот, резкое снижение активности, потеря интереса к прежним занятиям, новые скрываемые знакомства, изменение режима дня, длительные отлучки, приступы голода, длительность сна, позднее пробуждение, немотивированная раздражительность. Некоторые лица с началом наркотизации совершенно избегают спиртного. К косвенным признакам, позволяющим заподозрить злоупотребление наркотическими средствами, также относятся и внезапный интерес к домашней аптечке, пособиям по фармакологии, действию различных лекарств, частое появление в аптеках и других медицинских учреждениях, стремление завязать знакомство с сотрудниками этих учреждений, ничем не оправданное увеличение денежных расходов, обнаружение различных медикаментов или пустых облаток от них, шприцев, игл, различной посуды со следами непонятного использования, тряпок, губок, полиэтиленовых пакетов с химическим или растительным запахом.

Резкие изменения в поведении особенно заметны у подростков. Они становятся грубыми, раздражительными, перестают подчиняться взрослым, родителям, совершают побеги из дома, прогуливают уроки. Во время побегов они живут в подвалах, на чердаках, в теплотрассе, совершают правонарушения для того, чтобы достать деньги, продукты питания, наркотические средства, попрошайничают.

Пропавшие вещи, ломбард и неделя сна: как мать собирала признаки: «Хочу быть сильной. Мы справимся.» - обсуждение на форуме.

Три группы явлений, которые считают признаками наркомании

Диагноз наркомании достоверен при наблюдении в стационаре.

Из содержания предыдущих разделов мы видим, что то, что считается признаками наркомании, складывается из трех групп явлений. Это наркоманический синдром, а также последствия наркотизации - собственно наркоманические признаки. Осложнения наркомании необязательны и непостоянны.

Вывод, который мы сделали, -достоверный и своевременный диагноз возможен лишь на основании наркоманического синдрома, ибо последствия наркотизма позволяют диагностировать болезнь в далеко зашедших стадиях, а осложнения, даже если они присутствуют, ввиду неспецифичности своей сомнительны при оценке конкретного случая.

Давность болезни и определение стадии

Наиболее полное представление о состоянии больного мы можем получить только при определении давности и глубины процесса зависимости. Констатация отдельных наркоманических симптомов в момент обследования для этого не всегда достаточна. Квалифицировать случай можно только при учете темпа развития наркоманической зависимости, при определении динамического этапа, стадии процесса болезни. Кроме того, как это обязательно для психиатрии, диагностическое суждение должно быть шире констатации нозологической единицы и включать оценки личности заболевшего, его установку на выздоровление, отношения с окружением, другие характеристики, определяющие тяжесть и прогноз индивидуального случая.

Максимум специфичности симптоматика наркомании достигает во II стадии болезни, поэтому во II стадии диагноз определенной формы обычно безошибочен. Синдромы, составляющие I стадию болезни, или условно - с дополнительным осмыслением - специфичны, или специфичны относительно, т. е. содержат симптоматику, свойственную нескольким формам наркомании. Неспецифичны для конкретной формы рост толерантности, изменение формы потребления, психическое влечение, неудовлетворенность в отсутствие наркотика. Исчезновение защитных реакций, вернее, вид этих реакций (тошнота и рвота при употреблении веществ алифатического ряда и зуд при употреблении веществ фенантреновых) уже несет в себе ориентировочную диагностическую значимость. Сочетание этих малоспецифических признаков дает достаточные основания для правильного распознавания.

Толерантность как диагностический признак

Толерантность может быть определена в процессе обследования больного - отсутствие физиологической реакции на терапевтическую дозу, например снотворного. Достоверность диагноза повышается при установлении извращенной реакции на наркотик.

Даже в отсутствие анамнестических данных, когда больной не хочет сообщать сведений о себе, возможен диагноз I стадии с привлечением косвенных доказательств. Мимические реакции, защитная чрезмерная эмоциональность в ответах на вопросы, круг общения, устанавливаемый среди больных в отделении (общение с наркоманами), понимание жаргонных слов, употребляемых в беседе, или полное «непонимание», «незнание», о чем идет речь, социально неблагополучный анамнез - эти признаки, порознь достаточные только для подозрения, сосуществующие, становятся убедительными.

Диагноз во II стадии опирается на абстинентный синдром

Наиболее прост диагноз наркомании во II стадии, и подавляющее большинство больных чистыми формами наркомании госпитализируются, к сожалению, не ранее возникновения абстинентного синдрома. Иногда представляется возможность видеть больного в интоксикации. Абстинентный синдром - ведущий признак проявления болезни в стационарных условиях, и специфичность его такова, что наблюдение его даже в первые часы, в первые фазы позволяет диагностировать и факт наркоманической зависимости, и форму наркомании.

Для абстинентного синдрома II стадии при всех формах наркомании специфичны психическое напряжение, «адреналовые» эмоции широкого спектра (от тревоги до вялой депрессии), нарушение витальных потребностей (аппетит, сон), сенестопатии и многообразная симптоматика вегетативного возбуждения в парасимпатической и симпатической частях вегетативной нервной системы. Расширение зрачков, гипергидроз, озноб, диспепсические знаки, нарушения сердечнососудистой регуляции и мышечного тонуса присутствуют в абстиненции любой этиологии. Дифференциальному диагнозу помогает выяснение особенностей этих симптомов. Так, в опийной и гашишной абстиненции пот - «холодный», при барбитуровой и алкогольной - «горячий». При опийной абстиненции озноб возникает приступами, для злоупотребляющих снотворными и транквилизаторами характерен коричневый налет на языке, эфедрином - гладкий малиновый язык, для опийной абстиненции - частый жидкий стул с тенезмами. Помимо этих (оттеночных) особенностей, каждый абстинентный синдром включает специфическую симптоматику.

Чем различаются абстиненции при опиатах, снотворных и гашише

Характерны для опийной абстиненции и не встречаются при других двух формах слезо-, слюнотечение, чиханье, насморк, а также боль в межчелюстных суставах, сведение жевательных мышц. Характерно и отсутствие таких симптомов, как атаксия и тремор. В наших наблюдениях при опийной абстиненции отсутствовали эпилептиформные припадки и психотические расстройства.

Для абстиненции при злоупотреблении снотворными характерными признаками, не встречающимися при других формах наркотизма, оказываются боли в крупных суставах и желудке. Относительно последнего симптома следует сказать, что он может быть знаком солярита (это пока неясно) или объясняться гастритом, достаточно характерным для этих больных. А поскольку вряд ли существует взаимосвязь между наркоманическим синдромом физической зависимости, допустим, к барбитуратам, и гастритом, развившимся в результате хронической барбитуровой интоксикации, то боли в желудке мы не имеем основания оценивать как собственно абстинентный признак. Вероятнее говорить об обострении барбитурового гастрита в периоде барбитуровой абстиненции. Следовательно, характерным признаком такой абстиненции можно считать лишь боли в крупных суставах. Все другие признаки, за исключением болей в крупных суставах, встречаются при абстинентном синдроме какой-либо одной из рассматриваемых форм наркотизма. Так, тремор, атаксические расстройства, психоз не свойственны опийной, а отмечаются при эфедринЬвой, гашишной абстиненции, у злоупотребляющих транквилизаторами, ЛНДВ; озноб и гусиная кожа, двигательное беспокойство, отсутствующие при гашишизме, характерны и для злоупотребления снотворными, транквилизаторами и для опийной абстиненции. Эти признаки, не будучи, следовательно, специфическими для какой-либо одной формы абстиненции, вместе с тем все-таки облегчают дифференциальный диагноз.

Что касается гашишного абстинентного синдрома, то тут мы видим в его структуре один симптом, особо обязательный для него, - сенестопатии. Все жалобы гашишистов в абстиненции концентрируются, будучи аффективно насыщенными, именно на сенестопатиях. Мы можем сказать также, что при гашишной абстиненции отсутствуют некоторые признаки, встречающиеся при других синдромах лишения: гусиная кожа, двигательное беспокойство, боли в желудочно-кишечном тракте с такими четкими жалобами, как у злоупотребляющих снотворными и опиистов.

Диагноз формы наркомании основывается на полноте клинических признаков, описанных в части II.

Мононаркотизм или полинаркомания

Дифференциальная диагностика мононаркотизма и полинаркомании. Установление полинаркотизма всегда представляет сложности: как правило, у наркоманов определяется зависимость лишь по отношению к одному из употребляемых наркотиков, и случай диагностируется как мононаркомания. Это имеет объективное оправдание.

Синдром измененной реактивности непоказателен для полинаркотизма, поскольку фон, на который накладывается дополнительная наркотизация, уже определенным образом изменен. Обнаруживающаяся толерантность к привносимому наркотику отлична от физиологической, и динамика этой толерантности определяется не столько качеством нового наркотика (образующейся к нему зависимостью), сколько предшествующим процессом наркотизации. То же можно сказать в отношении формы употребления. Что касается другого симптома, входящего в структуру синдрома измененной реактивности, трансформации формы опьянения, то здесь также речь идет о совместном эффекте привычного и нового наркотика. В связи с этим рассматривать трансформацию формы опьянения как проявление привыкания к новому из этих наркотиков в отрыве от действия прежнего наркотика не представляется возможным, хотя некоторые качества смешанной интоксикации мы с большой долей уверенности можем отнести к привносимому наркотику. Это касается, например, палимпсестов и амнезий при дополнительной наркотизации алкоголем, амнезий при дополнительной наркотизации снотворными; здесь основанием нашего суждения служит специфичность этих расстройств для чистых форм соответствующих интоксикаций. Быстрое развитие синдрома изменившейся реактивности (высокая толерантность, амнезии) в большей мере характеризует патогенетический фон исходного наркотика, чем привнесенного, поэтому мы не можем с уверенностью судить, является ли способность опиомана в III стадии, начавшего алкоголизацию, выпивать до 1,5 л спиртного в сутки показателем быстрого развития привыкания к новому наркотику или показателем качества патогенетической основы III стадии опиизма.

Психическая зависимость и изменённая реактивность при полинаркотизме

То же следует сказать в отношении синдрома психической зависимости: этот синдром не может служить диагностическим критерием существования зависимости к дополнительному наркотику. У нас нет причин диагностировать полинаркотизм на основе обсессивного влечения к дополнительному наркотику, поскольку психическое влечение, возникшее в процессе мононаркотизма, целенаправленно лишь постольку, поскольку больной не знает другого наркотика. В ремиссии мононаркотизма оказывается, что стремление изменить свое состояние распространяется на любое опьяняющее средство и больной может сменить форму наркотизма, если возврат к прежней по каким-либо причинам невозможен или если новый наркотик оказывается легкодоступным.

Синдромы психической зависимости и изменившейся реактивности предопределены исходной формой мононаркотизма, и это лишает достоверности наши суждения относительно аналогичных синдромов при дополнительной зависимости. Достоверная диагностика полинаркоманий основывается только на синдроме физической зависимости. В лучшем случае мы можем говорить лишь о том, что синдромы изменившейся реактивности и психической зависимости, возникшие в течение мононаркотизма, предуготавливают почву для ускорения зависимости к дополнительному наркотику.

Невозможность расчленения при полинаркотизме синдромов изменившейся реактивности и синдрома психической зависимости применительно к исходному и привнесенному наркотику еще раз свидетельствует о недостаточной специфичности этих синдромов при различных видах наркотизации. Следовательно, малозаметное развитие полинаркотизма до этапа, на котором появляется абстинентный синдром к дополнительному наркотику, также в свою очередь свидетельствует об общности в клиническом и патогенетическом отношении рассматриваемой группы заболеваний.

Физическая зависимость и абстиненция при полинаркотизме

При оценке диагностической значимости синдрома физической зависимости при полинаркотизме мы убеждаемся, что два симптома, входящие в этот синдром, неравнозначны. Мы видим, что наркотизация при полинаркоманиях различна в зависимости от того, какой наркотик был изначальным, а какой привнесенным. Лишь при постоянной поддерживающей интоксикации изначальным наркотиком полинаркоман испытывает состояние комфортности. В связи с этим при полинаркомании необходим постоянный ритм наркотизации изначальным наркотиком, чего мы не видим в отношении привнесенного, который принимается или на фазе интоксикации, или во избежание симптомов лишения, при появлении последних.

Таким образом, физическая зависимость в отношении дополнительного наркотика при полинаркомании развивается не в полной мере. Такой симптом физической зависимости, как состояние комфортности в интоксикации, не проявляется, существует другой признак физической зависимости - абстинентный синдром.

Абстинентный синдром при полинаркотизме еще раз свидетельствует о патогенетическом сродстве рассмотренных форм. Мы не видели в полинаркоманической абстиненции ни одного качественно нового в сравнении с абстиненциями соответствующих чистых форм симптома. Другими словами, сдвиги в результате дополнительной наркотизации не выходят за устанавливаемые чистыми формами пределы. Большая часть симптомов утяжеляется, и это, как правило, симптомы, составляющие общий радикал всех форм абстиненции. Взаимогашения симптомов не происходит. Абстинентный синдром III стадии мононаркотизма менее, чем абстинентный синдром во II стадии, сопоставим с полинаркотическим абстинентным синдромом. Полинаркотизм «омолаживает» абстиненцию, делая ее равнозначной абстиненции II стадии мононаркотизма.

Лабораторные методы: тесты, метаболизм, энзимодиагностика

Лабораторные методы диагностики наркомании. Предлагаемые методы психологического тестирования, как утверждают авторы, достаточно достоверно выявляют лиц, которые злоупотребляют наркотиками, и больных наркоманией. Обычно используются известные тесты, которые показывают свойственные наркоманам констелляции черт (компульсивность, интравертированность, параноидность и др.). Адаптируются для диагностики наркомании тесты, применяемые для выявления больных алкоголизмом. Как и для выявления пьянства, используются анонимное анкетирование в группах населения, репрезентативные опросы по телефону.

На наш взгляд, независимые от искренности респондента результаты можно получить лишь при биохимических исследованиях. Возможны два пути объективной диагностики наркомании. Первый путь -оценка метаболизма наркотического вещества в организме толерантного человека. Хотя опубликованы исследования особенностей, искажения метаболизма у наркоманов, корреляции этих данных с этапом, стадией болезни, как мы отмечали выше, пока не установлены. И, следовательно, этот путь диагностики с учетом того, что называется «биохимической индивидуальностью», еще не может быть использован. Второй путь -оценка тех функциональных изменений, которые последовательно возникают как следствие, ответ на продолжительное злоупотребление. Это направление ведется достаточно интенсивно, и вскоре следует ожидать появления различных и надежных методов диагностики. Мы пока используем разработанные (1980-1987) в нашей лаборатории методы энзимодиагностики (И. Н. Пятницкая, Н. Г. Найденова, Т. В. Чернобровкина, И. И. Горюшкин, Н. И. Лозеева и др.). Исследование малоспецифических ферментов ГГТ, АСТ, АЛТ, КФ, ЩФ, КФК показало, что уровень их активности, появление изоформ различны при злоупотреблении разными опьяняющими веществами, так же как различно сочетание этих ферментов в состоянии избыточной их активности. Уровни активности, их динамика, степень возврата к нормальным уровням указывают на стадию процесса. В последние годы под руководством Т. В. Чернобровкиной изучается динамика широкого спектра ферментопатий при наркоманиях, особенно это важно у подростков (1987-2003).

Методы диагностики, основанные на изменении звеньев нейромедиаторной системы (метаболиты медиаторов в крови и моче, рецепторные поля и И МАО форменных элементов крови и пр.), пока не дали надежных результатов. Сходные изменения выявляются (см. Часть IV) при многих психопатологических синдромах.

Подозрения, которые подтвердились анализами: «Нет сил» - обсуждение на форуме.