Глава 15. Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ (И.Н. Пятницкая)

Острый психоз при интоксикации и в абстиненции

Острый психоз возможен при разовом приеме стимуляторов и психоделических веществ - и у наркомана, и у здорового человека, попробовавшего наркотик впервые. Острый психоз возможен в абстинентном состоянии больных всех, кроме чистой опийной, форм наркомании. Различение интоксикационного психоза у наркомана и здорового, различение интоксикационного и абстинентного психозов представляет достаточные диагностические трудности.

Психоз после недели на мефедроне в рассказе от первого лица: «Моя история наркозависимости» - обсуждение на форуме.

С какими диагнозами такие больные попадают в психиатрию

Нередко пациенты поступают в психиатрическую больницу по скорой помощи с направляющими диагнозами симптоматическими (психомоторное, кататоническое возбуждение, галлюцинаторная спутанность, ступор неясной этиологии), синдромологическими (маниакальный синдром), иногда с диагнозом «острый психоз неясной этиологии».

Известно, что в психиатрической клинике психомоторное возбуждение и психомоторная заторможенность - универсальные, неспецифические симптомы, возможные при любом психозе. Недостаточная настороженность психиатров в отношении наркомании приводит к тому, что характерные черты этих состояний просматриваются, диагноз оказывается ошибочным.

Картина возбуждения и скорость смены синдромов

Больные бывают дезориентированы в месте и времени, в ситуации, привлечь их внимание не удается. Они возбуждены, выкрикивают слова и короткие фразы, часто однообразно повторяемые. Эти повторения, а иногда и эхолалические, палилалические (с повторением последнего слова вопроса) ответы свойственны психомоторному возбуждению у лиц с серьезным, чаще атрофическим органическим поражением мозга. В наших наблюдениях не выражена слабость, присущая такопродукция наркотического содержания, сенестопатические ощущения вплоть до проприоцептивных и висцеральных галлюцинаций, быстрая смена синдрома.

Такая быстрота характерна только для интоксикационных психозов (собственно интоксикационных и абстинентных), картина которых коррелирует с уровнем меняющейся концентрации токсинов. Экзогенные психозы другого генеза (инфекционные, травматические, сосудистые) более стабильны, если исключить обнубиляцию, в своем течении.

За короткое время наблюдения можно увидеть начавшийся выход из психотического состояния. Появление внимания к окружающему, восприятие задаваемых вопросов, спонтанные вопросы, попытка понять, где оказался, свидетельствуют об уменьшении помраченности сознания.

Острое состояние после соли, описанное самой участницей: «подъездный декаданс» - обсуждение на форуме.

Интоксикационный психоз или абстинентный: различие по течению

Длительность психоза и выход из него позволяют оценить его или как интоксикационный, или как абстинентный. Поскольку синдромологическая картина сходна, различие достоверно по течению. Интоксикационный психоз длится несколько часов, не более 1-2 сут. Абстинентный психоз может затянуться до 2-3 нед. Выход из психотического состояния при интоксикации быстрый, без видимой астении. Если психоз развился у больного со сформированной зависимостью, то диагноз наркомании сложности не представляет.

При выходе из абстинентного психоза симптомы лишения не появляются, абстинентный синдром как бы «сгорает» в психозе. Наблюдается известная динамика синдромов [Wieck H., 1960].

Влечение, которое проявляется сразу после выхода из психоза

У наркоманов по выходе из интоксикационного ли, абстинентного ли психоза к концу 1-х суток появляется влечение - напряженность, беспокойство, просьбы о выписке с приведением серьезных причин для этого. Характерно отсутствие озабоченности произошедшим, которое объясняется «случайностью»; ранее данные анамнестические сведения отрицаются. Наряду с просьбой о выписке, утверждением, что не нуждается в помощи, больной просит «чего-нибудь» дать ему «от нервов» и «для сна». Старается познакомиться с персоналом, спрашивает таблетки у соседей. В токсикологических пунктах без режимных ограничений больные могут оказаться с такими просьбами в других отделениях, на другом этаже. Произошедшее с ними они используют как повод для установления связей с целью добычи наркотически действующих средств. Вскоре к дисфории присоединяются симптомы вегетативного возбуждения, и картина компульсивного влечения становится наглядной.

Если психоз развился у начинающего злоупотребление, до формирования абстинентного синдрома, на фоне еще невысокой толерантности, то после быстрого выхода наблюдается астеническое состояние, а поисковое поведение не выражено. Кроме того, поскольку употребление наркотически действующих средств в молодежных компаниях исключить нельзя, возможно действительно случайное, непреднамеренное отравление.

Эндоформная симптоматика и ошибочный диагноз шизофрении

В ряде случаев психотическое состояние наркоманов вызывает диагностические сомнения. Бред с включением мистических мотивов, символичность восприятия встречаются при гашишизме и приеме ЛСД. Соматические ощущения, насыщенность которых, а иногда и нелепость, сходны с наблюдаемым при эндогенных процессах, достаточно часты при злоупотреблении стимуляторами, гашишем, ЛНДВ. Комментирующие, диалогичные галлюцинации обычны для алкогольного галлюциноза, аутоскопические встречаются при интоксикации ЛНДВ.

Эта эндоформная симптоматика - основание ошибочного диагноза шизофрении. Правильная оценка возможна при учете того обстоятельства, что интоксикация нейротропными веществами может вести к дисфункции различных уровней психической деятельности, в том числе тех уровней, которые вовлекаются в эндогенный процесс.

Возникновение эндоформной симптоматики после начала злоупотребления вместе с тем и не доказывает еще ее исключительно интоксикационную природу, даже если достоверно известно злоупотребление психоделическими препаратами, так как эндогенный процесс может начаться позже знакомства с наркотическими веществами, во время злоупотребления. В регионах, где употребление одурманивающих средств распространено, в анамнезе больных шизофренией прием, например, гашиша достаточно обычен. Более того, родственники этих больных подчеркивают факт злоупотребления и хотят в нем видеть причину психоза.

Апатоабулическая симптоматика, как и временная последовательность начала интоксикации и психотического дебюта, не помогают дифференциальной диагностике. Энергетическое снижение свойственно и токсикоманиям, и эндогенному процессу. Нередко (что определяется массивностью интоксикации и исходным жизненным тонусом) при токсикоманиях энергетическое опустошение наступает в кратчайшие сроки, скорее, нежели при злокачественном течении шизофрении.

Бредовые идеи, которые человек потом узнал в книгах: «Вопреки здравому смыслу. Анамнез Романа» - обсуждение на форуме.

Признаки, говорящие в пользу наркотической природы психоза

Помогают решению следующие признаки, свойственные наркотической патологии и не свойственные эндогенным заболеваниям: кратковременность, динамичность трансформации симптомов при острой интоксикации и вытрезвлении, фон органической центрально-мозговой недостаточности (снижение, слабоумие), вегетоневрологическая симптоматика при хронической интоксикации.

Анкета форума, где зависимого прямо спрашивают о риске психоза: «Мефедронщик» - обсуждение на форуме.